未来，医生会消失吗？
前年，老六给我寄了一套“医学大神”。他说：“汪老师，这套书特别有意思，说不定你会感兴趣。”“医学大神”系列很庞大，据说共有九十万字，读库把它分成了十四本，每本都很轻巧。如今，这样的书很少见，设计得特别用心，大小适宜，塞在西装口袋里，非常方便。
书的篇幅不长，大概三个小时就能看完。看完以后，我就被深深地吸引住了。这套书的语言极为流畅，没有任何看不懂的、艰深的文字，在接地气的同时也保证了用词的准确、专业。但最重要的，也是我最欣赏的一点，就是信源准确、可靠。
所以我后来联系读库授权，把“医学大神”里的医学故事做成了一个系列节目，叫《医学有故事》。在网络各大平台上都可以搜到，有音频和视频，播放量和好评率也很高。今天我主要以科普作家的身份，来谈谈对“医学的未来”的一些思考。
作为科普作家或者职业科普人，我觉得自己最大的本事不是创造新知识，而是把已有的知识讲清楚，用一种很多人意想不到但又更容易理解的方式表达出来。
经常有人问我：“你们科普作家不就是在网上搜索内容，然后像搬砖一样把那些知识搬到我们面前吗？还好意思卖钱？”
我的一位前辈——《万物简史》的作者比尔·布莱森，用生动幽默的方式，完美地回答了这个问题。他讲了这样一个故事：
我有一个朋友叫杰拉德，喜欢用日记记录自己的日常琐事。
有一天我问他：“你记下来的这些事打算给谁看？”
杰拉德回答说：“我打算给上帝看。”
“可他是上帝啊，难道他不知道你记录下来的这些事情吗？”
杰拉德回答我说：“上帝当然知道这些事情，但他不知道可以这样表达啊。”
科普作家也是一样。虽然讲的是世界上已经存在的知识，但是我们创造了全新的表述方式，这些表述方式你很有可能并不知道。所以科普作家虽然不是物理学家，但依然可以谈相对论和量子力学；科普作家虽然不是天文学家，但依然可以向公众介绍天文学的最新进展；科普作家也不是医学家，我甚至从来没有穿过一天白大褂，但这并不妨碍我给大家讲一讲医学思维。
原因很简单：科普作家这份职业之所以能诞生，是因为科学研究和大众传播所需要的是两种完全不同的能力。科普作家的工作，是从信息的海洋中提取出真实、准确、客观的信息，经过自己的语言加工后再向大家普及，让大家能更容易理解和吸收。我有一个习惯：在做讲座之前，一定要做足功课。因为很有可能会面对各种各样的结论，也有可能碰上来踢馆的，所以要做足功课，有理有据。
医学这个话题很大，而篇幅有限，讲到“医学的未来”时，我不会过多纠结于一些具体的问题，比如癌症究竟什么时候能够攻克，老年痴呆症的特效药能不能研发出来等。我想谈的是未来医疗的大趋势和大方向。
我有一个体会，当把视角放得越大越宏观，以上帝视角来看待地球上的芸芸众生，看待人类的家长里短时，会看到越多确定性的趋势。在医疗这个领域也不例外。大多数人的印象中，医学似乎是一门非常古老的学科。不论是代表东方传统医学的《黄帝内经》，还是代表西方传统医学的希波克拉底先圣，距今都有超过两千年的历史，因此很多人会认为医学已经是一个发展得相对成熟的学科，尤其是医学的底层理念应该已经较为成熟。
然而真相却不然。二十多年前，距离维萨里创立近代解剖学的四百多年后，一个现代医学的新理念开始席卷全球医学界，无数的医生在接受这个新理念之后，都像是经历了一次脱胎换骨般的重生。它使得现代医学的核心理念发生了革命性的巨变，我们今天依然处在在这个巨变之中。它就是被称为“二十一世纪临床医学新思维”的循证医学（Evidence-Based Medicine）。
有一位我相当敬佩的网红医生余向东，网名“棒棒医生”。他因反中医出名，是一个三甲医院的主任。他自述的亲身经历最能体现循证医学对他这一代医生的观念冲击有多大。在《棒棒医生成长记》第九篇《我和循证医学》这篇日记体的文章中，他写道：
我自1986年进上海医科大学，受国内最高等的医学教育六年；毕业后在三甲医院从事临床医学十二年（到2004年），在长达十八年的时间里，我对“循证医学”四个字闻所未闻，可谓“痴”之极矣。2005年左右，我在网上第一次了解了循证医学后，一见即钟情，一见即皈依，从此再也没有改变过，也再也没有动摇过。
请大家留意上面这段话中的几个时间点。棒棒医生作为目前国内推广循证医学理念的主要人物之一，也不过是在2005年才第一次听说“循证医学”，距今为止不过十六年的时间，相对于医学史两千多年的发展历程来讲，这个概念真的太新了。
到底什么是循证医学？它为何会有如此强大的魅力，让众多医生一见钟情、终生不悔呢？我今天的分享可能是班门弄斧，但也可能包含一些你们不知道的、我自己挖掘出的资料。作为科普人，要做的就是从浩瀚的文献海洋中汲取出那些真实的和精华的内容，把它翻译成通俗易懂的语言介绍给大家。
希望能通过接下来的讲述，让大家感受到未来的医疗之路已经在迷雾中清晰显现，我们已经在路上了。
什么是“循证医学”？
上世纪九十年代初，“循证医学”一词出现在加拿大的医疗系统中，并迅速传播到美国、英国等西方发达国家的医学体系内。1996年，华西医院的刘鸣教授从英国留学归来，第一次把循证医学这个概念带回国内。1997年2月，在时任华西医院科研副院长李幼平教授的牵头下，中国循证医学中心在当时的华西医院成立，标志着我国医学界正式拥抱循证医学这一医学新思维。
由此可见，我国接受循证医学的时间和世界相当同步。不过从成立学术机构到向高等教育普及，还要经历非常漫长的教材编写、审定，以及培养讲师等复杂环节。所以连棒棒医生这样好学的医生，直到2005年才第一次听说“循证医学”，也就一点都不奇怪了。
中国循证医学中心。图片来源：中国循证医学中心官网
什么是“循证医学”？如果望文生义，很容易以为它就是通过适当的检查，使医生的诊断和治疗方案建立在“证据”的基础上。这听上去似乎是一句绝对正确的废话，难道医生会没有依据乱开方子吗？当然没有那么简单。
循证医学的核心，在于对医学证据的再认识。
不同时代的医生给病人开方子时都讲证据。中医的证据就是经典著作，比如《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等，还有流传下来的权威语录和大量的古代医案笔记等。一个合格的中医在开方子时，必然要引经据典、头头是道，否则会被同行看不起。
循证医学之前的现代医学在给病人治病时也讲证据。但是，它的证据往往是基础医学的科学实验结论，比如生理学、药理学、病理学，还有临床流行病学的证据等。过去，一个西医做医疗决策，首先依据自己学过的教科书、临床指南，尤其是用药指南。如果文献上没有明确的答案，就会找上级医师求教。上级医师怎么说，那就怎么做。
这里便出现了一个关键问题：如果证据与证据之间出现了矛盾，该怎么办？如果主治医生、医院和国内外的文献资料提供的证据之间相互冲突，该怎么办？
在循证医学出现之前，这个问题没有标准答案。医生只能依靠自己的经验来决策，不同的医生积累的经验不同，对待同一种情况，有可能做出完全不同的决策。同一个病人，同样的症状，两个不同的医生，给出的方案可能大相径庭、截然相反，中医尤其如此。这也解释了为什么病人更愿意信任年龄更大的医生，因为人们往往认为从医时间越长，经验越丰富，他们遇到的疑难杂症更多，自然也就更有可能做出正确决策。但真的是这样吗？
这时候，循证医学发出了一句振聋发聩的宣言：并不是所有证据都生而平等，医学证据有高下之分。这就是循证医学的第一原则，同样是证据，有一些证据就是比另一些证据更重要。这也是循证医学诞生后，第一次明确地在医学家和医生面前发出宣言，像惊雷一样掷地有声，很多人对此不屑、不满甚至愤怒。同时问题也来了，循证医学是如何给证据划分等级的呢？
在解释较为枯燥的概念之前，我先讲一个大家可能听说过的医学史故事，但很可能，你们并不知道这个故事真正的结局。
医生的经验未必可靠
1785年，英国医生威廉·维瑟林听说，一位乡村老妈妈手里有个很神奇的偏方，可以治疗一种常见但当时无药可治的疑难杂症。这种疾病，大约每一百个成年人中就有一个会得，而且年龄越大，发病率越高。它的典型症状是下肢（往往是脚部）有水肿现象，走路稍快或者轻微劳动后就会气喘吁吁，晚上睡觉时需要把枕头垫得很高才能呼吸顺畅。现在我们知道，这种疾病就是心力衰竭，简称为心衰，是因心脏疾病导致心脏泵血不足产生的临床症状。
传说这位赫顿妈妈手中的药有奇效，病人吃下去以后，很快脚不肿，气不喘，干活特利索。于是，维瑟林医生找到这位乡村农妇，花钱从她手中买下了这个偏方，给病人服用后，果然看到奇效。偏方中包含大约二十种不同的植物，维瑟林是一位经验丰富的职业医生，所以他知道真正见效的应该是其中的一种植物，而不是二十多种植物全都有效，所以他要把真正见效的植物给找出来。
经过九年孜孜不倦地研究，维瑟林终于把这个偏方给研究透，找到其中的有效成分，就是后来名扬天下的洋地黄——一种开红色或者白色小花的高大草本植物。从此，治疗心衰，全世界进入到“洋地黄时代”。一种从洋地黄中提取有效成分的常见药物——地高辛（Digoxin），也应运而生。
这之后的两百多年，洋地黄一直稳居心衰治疗的头把交椅。在临床上，洋地黄类药物对于缓解慢性心衰的症状有非常明显的效果，甚至应用扩展到心律不齐、心房颤动和扑动等疾病。两百多年下来，更是有无数真实的案例佐证此药有效，医德崇高的医生们也纷纷用人格来担保其效用，他们的经验也在无数病人赠送的锦旗中得到一次又一次的加强。所以在当时的语境之下，说洋地黄是治疗心衰的神药，一点都不为过。
然而，1997 年，美国一项针对洋地黄类药物地高辛的大型随机双盲对照试验的结果，却让医学界大吃一惊。六千多名病人被随机分成两组进行治疗，分配到地高辛治疗组的病人总死亡率是34.8%，而安慰剂组的总死亡率是35.1%，只相差0.3%，不具备统计学意义上的显著差异。换句话说，地高辛只能略微减少住院率，并不能降低死亡率。记录这次试验的论文于1997年2月发表在全世界知名的医学期刊《新英格兰医学杂志》上。下面我用 DIG 试验来指代这次试验。
DIG试验可谓是一石激起千层浪，无数的医生不敢相信这样的结果。一向被他们奉为心衰神药的洋地黄，在大样本随机双盲对照试验之下，好像退却战袍的钢铁侠，变成了普通人。它居然仅仅起到略微减少住院率的作用，换句话说，病人的好转只不过是回光返照的假象而已。
但这个故事并没有结束。1997年之后，全世界大量的医学研究机构都投入对洋地黄的研究，所有的研究结果都一次次冲击着医生们的传统观念。越来越多的证据表明，地高辛不仅不能降低死亡率，反而会增加病人的死亡风险。比如，1999年3月9日，《美国心脏病学会期刊》发表的论文表明，患者血液中的地高辛含量越高，死亡率越高。2017年3月19日，美国心脏病学会网站发布的报道称，服用地高辛的心室颤动患者，无论是否患有心力衰竭，与没有服用该药物的患者相比，死亡风险增加，而且这种风险随着血液中地高辛含量的增加而增加。
2019年，来自欧洲的一组科学家重新分析了1997年那次著名的DIG试验的所有原始数据。之所以重新分析，是因为很多科学家提出质疑，认为那次DIG试验的结论没有排除“处方偏见”，即医生在治疗时，倾向于给病情恶化的病人开出更多额外药物。他们的研究结论是，排除掉“处方偏见”的干扰后，原始结论依然成立——地高辛只是减少了住院率，没有降低死亡率。这篇论文发表在2019年6月的《欧洲心脏杂志》上。
就这样，洋地黄被无情的大样本随机双盲对照试验拉下神坛。历史上无数的“真实案例”，无数医生的毕生经验，都被证明是不可靠的。在此补充一句，洋地黄类药物现在依然会在临床上使用，并且还在世界卫生组织推荐的药品目录上，但是它的使用比过去谨慎严苛得多，越是年轻的医生越是谨慎，越是年老的医生下药反而越猛——可能他们读的相关论文比较少。
此后，地高辛不再像过去那样被奉为临床神药。不过，如果我们在谷歌上搜索跟地高辛有关的论文，引用率较高的仍然是2002年发表的一篇论文，尽管它的结论在后续的研究中已经被彻底证伪。但如果你在谷歌上看到这篇引用率高的文章，点进去并且信了，那你就被害了，患者也被害了。如果用文献综述的视角查看更多相关论文，会发现论文发表的时间越新，对地高辛的质疑力度就越强，2017年以后尤为明显。
个人认为，谷歌有时候很好用，但是在查医学论文的时候有一些缺陷，因为它的排序特别看重论文的被引用次数。这在宇宙学、天文学、物理学这样的领域可能没有问题，但是在医学领域会有一些问题。医学中，更重要的是最新的研究成果，而非那些被引用最多的文章。因为论文发表的时间越长，往往被引用的次数也会相对更多。如果将引用次数高的文章排在前面，会使得那些发表超过十年的旧文很容易得到优先排序，因而很可能引发读者的错觉。
所以我认为一个真正负责任的医生，应该坚守循证医学的基本原则，按照正确的等级以及证据的新旧程度决定自己的治疗方案，而不是以持有这个观点人数的多少来决定。
洋地黄的故事告诉我们，现实有时候真的很魔幻、很残酷。而且类似这样的故事，在医学史上还有很多，“医学大神”这套书里就讲了很多。这些故事告诉我们，医生的个人经验和大量的真实案例都不是最佳的医学证据，它们都有可能与病人的生命健康南辕北辙。在所有可以被称为“医学证据”的证据当中，只有随机双盲对照试验的结果，才是证明效力最高的证据。这几乎已经是现代医学的基本共识。
循证医学的证据金字塔
循证医学的核心概念是——证据金字塔。理解证据金字塔，就能对循证医学有一个总体印象，以便理解我之后要谈到的未来医疗的大趋势。循证医学把所有的医学证据按照证明效力从高到低分成五级：
证据金字塔。潘泽豪 绘
金字塔塔尖上的第一级证据，是收集了所有高质量大样本RCT结果（也就是大样本随机双盲对照试验的证据）后做出的综合荟萃分析。这是循证医学中最重要的证据。换句话说，循证医学的思想就是告诉医生们，在面对某项医疗决策时，如果你能查到第一级证据，那么不要多想，不管这个证据和你的经验是否相符，也不管它和你在教科书上学到的是否矛盾，第一级证据最大。信奉循证医学的医生，必须抛弃个人执念，按照第一级证据给出的结论来决策。用一句更通俗的话来说，循证医学就是告诉医生们，没有什么是必须遵守的，一切理论、经验、常识都可以被RCT证据所颠覆。
如果第一级证据缺失，便可以选择第二级证据，也就是单个大样本RCT的结果。即便没有很多不同科研机构的重复试验，只有一次高质量的RCT试验也可以，它依然是高质量的证据。
第三级证据是有对照，但是未用随机分组方法的研究。第四级证据是无对照的系列病例观察。说通俗点儿就是真实发生的病例个案，不论有多少个这样的病例，都只能算作第四级证据。第五级证据是专家意见，描述性研究还有病例报告。其实就是医生的个人经验，它是证据金字塔中证明效力最低的证据。以上五级证据就是循证医学的核心思想，也是二十一世纪医学看待医学证据的新思维。
特别强调一点，循证医学认为只有第一和第二级证据，也就是RCT证据才是可靠的证据，而第四和第五级证据，即病例和医生经验是不可靠的证据。只有在前三级证据缺失的情况下，说得不好听点儿，就是只有在死马当活马医的情况下，医生才能根据自己的经验来治病。这是循证医学的思维。
医学发展日新月异。棒棒医生提出，很多时候不是没有医学证据，而是学习不足和不会找证据。他说：“当我过了五十岁以后，你们对我的信任度就大大降低。当我过了六十岁以后，基本上我说的话就不可信了，因为我那个时候已经失去查论文的敏锐和体力了。”所以他一直觉得医生不是越老越可信，而是越愿意更新医学证据的医生越可信。
根据美国国家科学基金会的统计，2018年经过同行评议，正式发表的医学和生命科学领域的论文共计93.6万篇，相当于每天2500多篇。即使是一个特别细分的医学领域，也需要医生保持旺盛的学习能力，养成随时查询文献的习惯，才有可能跟得上时代。更残酷的是，绝大多数高质量的医学论文都是用英文写的，想当一名好医生，英文不好很吃亏。
因此，从循证医学的角度来看，和大多数人的直觉相悖的是，医生可不是越老越可信。
未来医疗大趋势：交给AI
我个人的观点是，按照循证医学的理念，最优的医疗实施方案并不依赖于医生的经验，而是可以从当前人类所有的医学证据中求出一组数学解。换句话说，人类所有的医疗数据、试验证据全都摆在那儿，有海量的数据库，真正好的治疗方案或者有证据的治疗方案藏在所有的医疗数据中，就看你能不能把它挖掘出来。这其实是一种数学解读。
假如这个观点正确，循证医学的精髓又要求医生丢掉自己的经验和直觉，最好的办法便是这样很恐怖的一句话：把医疗决策交给机器，也就是交给AI。因为AI检索论文最快，数据分析的错误最少。
当然，这需要一个前提条件：绝大多数疾病的治疗方案都已有RCT证据。如果没有RCT证据，就没有医疗决策，AI也没有办法。人也一样，只能通过经验来解决。我们离这个前提条件还有很远，因为绝大多数疾病都缺乏高质量的RCT证据。
但是，人类所面临的疾病总数是大致恒定的。你或许会想，新冠肺炎不就是新出现的疾病吗？没错，会有新的疾病冒出来。但对于人类已知的疾病总数来说，增量是极少的。可能会有新冒出来的某种病毒，但是它逃不掉人类认知的大框架。我们现在已经掌握的免疫学和病毒学知识，完全可以应用在新型冠状病毒上。只用了一年多的时间就研发出了新冠疫苗，可见它并没有逃出我们现有的医学认知。
可以说，医学发展到现在，已经不再有什么人类完全未知的疾病，有的只是尚未攻克的疾病。每攻克一种疾病，人类的疾病清单中就会被勾掉一个，就好像我们勾掉天花、阑尾炎一样。因为医生只有在没有RCT证据的领域才有发挥空间，所以随着RCT证据数据库的日益丰富，未来的医生就会逐步把解决方案交给AI决策，毕竟人类的大脑在检索数据库方面无论如何都不是AI的对手。我觉得这是未来医疗的大趋势和大方向，也是自然选择的结果。不认同循证医学思想的医生最终都会老去，在循证医学熏陶下的年轻一代会一茬一茬地成长起来，最终成为医生的主流。
那么，这是不是意味着医生都将失业呢？我认为不会。即便所有疾病都有了RCT证据，有一项工作还是必须由医生来完成，那就是对病人的心理关怀，也包括对病人的临终关怀。这只能交给医生，没有办法交给AI，因为这件事情只有人才能做好。
医生还有一项很重要的工作，就是帮助病人或者家属做出艰难的决定、两难的抉择。只要人性没有丧失，我很难想象一个人愿意把自己的身体完全交给机器处理。即便是我这么理性的人，到了临终或者得了绝症做决策方案的时候，也绝对不想自己在一个屏幕上啪啪点两下就决定，我一定要找医生聊一聊。并且绝大多数RCT证据都不是确定的结果，而是用概率来体现。因此，未来的医疗AI很可能不会直接给出一个最终的医疗决策，而是给出众多不同解决方案的有效率和风险对比。
举个例子：某一天，老王因为胃不舒服去医院看病，完成了所有必要的检查后，被确诊为胃癌早期。医疗AI根据老王的年龄、既往病史、基因测序结果等作为基本参数，在全球医疗云数据库中进行比对分析，最终给出了四种治疗方案：
如果我是老王，这个时候我最需要的是什么？是找医生来解释一下这是怎么回事。当然，这只是我假想出来的一个高度抽象化和简化的例子，未来真实的治疗方案肯定不会这么简单。
不过，我的确咨询过很多正在医疗前沿和从事生命科学研究的朋友，他们告诉我未来AI给出的治疗方案，很可能就是上面提及的ABCD四种。这四个方案是我请在生命科学实验室从事药物研发的一位资深研发人员写的，让普通人都能听懂的、最简化的、抽象的治疗方案。其实不同治疗方案并没有绝对的优劣之分，只是不同可能性的组合：要提高存活率，就要增加某些风险；要降低这些风险，就会降低存活率。这是一个残酷的事实。最终选择哪个方案，需要病人自己来决定，或者由家属来做出决策。
估计老王拿到医疗AI给出的建议方案后，也会像我一样焦虑、不知所措。这个时候，我最希望我的主治大夫李大夫能赶紧过来，向我耐心解释一下，每一种治疗方案的具体实施过程，治疗过程的痛苦程度，以及对未来生活质量的影响等等。
“20%的风险”是什么概念？“五年存活率70%”是不是说五年后人就完了？这些医学术语老王听不懂。李大夫会耐心解释，还会跟老王讲其他病人的故事，以及其他病人在面对这种关键决策的时候所考虑的因素等。
在李大夫的关怀和帮助之下，老王再结合自己的情况，最终选择一种治疗方案，或者是几种治疗方案的组合。这样的就医体验和医患关系，会逐渐成为未来医疗的大趋势。这是我的观点，跟一些医学界的朋友探讨过以后，有相当多的人认同。一句话来概括，就是AI负责治疗，医生负责关怀。
看到这里你可能会好奇：这样的未来何时到来？有没有什么关键技术的突破，能让这个未来突然加速到来？
我们认真思考并和一些医学界的朋友沟通之后，得出如下观点：医疗的变革只能是一个渐进的过程，因为影响医疗系统的不仅仅是医学的进展，技术的进步，更重要的是病人和医生观念的更新。有时观念的更新会远远落后于数据和证据的更新，就像要说服我爸不是胡子越长的医生越可靠，才是最难的。另外，医疗体制、意识形态、基本国情等因素，也会直接或者间接影响着未来医疗的发展。所以，未来的医疗肯定不会让我们在短短数年内感受到巨变。但是如果以每十年作为一个节点，一定能够感受到这种趋势变化。
在未来的医疗领域，并没有一个标志性的“技术奇点”，即技术爆炸点。但如果我们把不同的细分领域拆开来看，还是能看到很多奇点临近的领域和现象，比如影像医学领域，各种医学影像，像 X 光片、B 超图像、CT 扫描图像、核磁共振图像等，都不再需要医生用肉眼来判定结果，全部改由 AI 识别。
2019年9月25日，顶级医学期刊《柳叶刀》旗下的《柳叶刀数字健康》发表了一项研究，研究者对2012年至2019年间公开发表的科学文献做了综合分析，比较AI和医生在医学影像诊断上的优劣。在其中的十四项研究中表明， AI和医生的表现已经旗鼓相当。最终的疾病判定当然不只是依靠影像学，毕竟任何临床指标在AI面前都是数字而已。现在已经有越来越多的治疗会先让病人做基因测序，医生再根据基因测序的结果来决定治疗方案。
在这些方面，AI占的比重越来越大。所以我充分相信可能用不了多少年，基于电子病历、大数据和人工智能形成的临床方案体系，在科学性方面就会对人类医生的经验判断形成碾压式的超越。我认为这一天可能用不了多久，但即便那一天到来，我们依然需要医生，因为人们不相信AI。尽管从科学数据上来说，AI已经碾压人类医生，但可能只有在AI熏陶下成长起来的人，才真正愿意相信AI得出的结论。
这样的变化在许多领域都在悄然发生。无论是否愿意，我们都要接受这个事实：医疗方案的筛选，本质上是一种大数据分析算法，最终的结论就是以概率描述的一组数学解。每一个病人从以往全体病人的医疗数据中找到最适合自己的解决方案，而这次的治疗结果又将成为医疗大数据中的一部分，影响今后的解决方案。如此循环往复，构成了未来医疗的全景图。
我们的肉体最终都会消失，但每个人的医疗数据，会留在未来的医疗数据云中。换句话说，我们也得到了永生，因为我们的医疗数据得到了永生，为后世的人类健康做出了贡献。
根据2021年4月23日汪诘在福州大梦书屋的讲座整理
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